Сегодня, 26 ноября я вместе с другими родителями детей живущих с сахарным диабетом 1-го типа, провел пресс-конференцию, в ходе которой мы рассказали о наиболее острых проблемах, стоящих перед нами. Так как мы не являемся профессиональными ораторами, многое из того что мы хотели рассказать журналистам не вошло в наше выступление. Для того чтобы у представителей СМИ была полная картина о ситуации, я принял решения опубликовать расширенную версию материалов по прошедшей конференции содержащей большое количество фактической информации.

О ситуации с перечнем динамически наблюдаемых заболеваний.

23.05.2018 года на портале «Открытые НПА» появился проект НПА «О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих» от 21 мая 2015 года № 367» в котором пункт № 2, строку 5 Сахарный диабет E10-E14 исключить – вызвал волну возмущения всех граждан страны, объединенных проблемой сахарного диабета.

Спустя чуть более двух недель. Минздрав поспешил успокоить граждан страны, заявив о переводе ряда хронических заболеваний из групп диспансерного учета под активное динамическое наблюдение. (http://dsm.gov.kz/ru/news/minzdrav-rk-medicinskaya-i-lekarstvennaya-pomoshch-pri-saharnom-diabete-i-virusnyh-gepatitah-ne)

Пациенты, поверив обещаниям чиновников стали ждать. Спустя почти полгода 12.10.2018 на портале ОТКРЫТЫЕ НПА. МЗ РК опубликовало проект Приказа «О внесении изменений и дополнений в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи»» в составе которого и находится ожидаемый перечень , а именно приложение № 4. https://legalacts.egov.kz/npa/view?id=1993264 Согласно данного приложения, прием СМР (медсестрой) детей-пациентов с сахарным диабетом осуществляется – 1 раз в три месяца, 4 раза в год. Прием всесильным и очевидно всезнающим по мнению МЗ, ВОП-ом – 1 раз в полгода, прием же профильным специалистом, который хотя-бы знает специфику заболевания наших детей один раз в год. Что касается диагностических исследований: определение гликированного гемоглобина в крови- 1 раз в 3 месяца, креатинин крови с расчетом СКФ — 1 раз в год, офтальмоскопия с широким зрачком — 1 раз в год, Электромиография (электронейромиография) — 1 раз в год. Если вернуться к версии проекта данного приложения от 01.03.2018 года находящегося на сайте МЗ https://goo.gl/ezrFTH В сравнении двух версий, можно отметить увеличение количества инструментальных и лабораторных исследований, проводимых сахарному диабету 1-го типа. И этот факт не может не радовать пациентов, однако количество приемов как СМР, ВОП и профильными специалистами осталось неизменным от версии от 01.03.2018.

После критических замечаний, опубликованных на портале Открытые НПА и в социальных сетях, проект приказа № 281 отправился на доработку где сейчас и находится. Мы очень просим чиновников обратить внимание на то что согласно клинического протокола «Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков» цитирую: Визиты к эндокринологу: в первые 3-6 мес после манифестации диабета — 1 раз в месяц, далее — 1 раз в 1- 3 мес;

Прошу заметить, НЕ СМР, НЕ ВОП а именно ЭНДОКРИНОЛОГ.

Далее, О ситуации с препаратом Глюкаген Гипокит

Согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 декабря 2017 года № 935 полностью исключен из амбулаторного лекарственного обеспечения в рамках ГОБМП препарат Глюкаген Гипокит (действующее вещество Глюкагон H04AA01). Данный приказ был издан согласно протокольному решению Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг от 28 ноября 2017 года №33 «так как является препаратом для оказания экстренной помощи при гипогликемии, гипогликемической коме применяемый на стационарном уровне под контролем врачей» (Формулировка из ответа МЗ РК https://dialog.egov.kz/questioncontroller/view?id=510094). Однако в инструкции от производителя данного препарата, пункт «ГлюкаГен® 1 мг ГипоКит должен вводиться только медицинским персоналом.» используется ТОЛЬКО в случае использования данного препарата для диагностики (подавление сократительной способности органов ЖКТ) но никак не в пункте «Для терапии тяжелых гипогликемических состояний». Таким образом данное решение, является очередным способом «формального» решения сложного вопроса, требующего тщательного изучения.

Для облегчения понимания сути вопроса, возьму на себя ответственность, предложить мнения ведущих казахстанских врачей эндокринологов, собранные нами по данному вопросу:

Из письма Председателя РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана», зав. кафедрой эндокринологии КазМУНО, профессора Базарбековой Р.Б. «В середине июня текущего года ко мне поступил аналогичный устный запрос из МЗ РК, на который я также устно ответила, что он необходим всем больным сахарным диабетом, получающим инсулинотерапию (как с 1, так и 2 типом) и что я считаю целесообразным его включение в упомянутый Вами список.»

Из письма Д.м.н., профессора кафедры эндокринологии АО Национального Медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Нурбековой А.А. «Для лечения гипогликемий в мировой практике широко используется Гюкаген®1мг ГипоКит, который представляет собой генно-инженерный человеческий гормон глюкагон, стимулирующий быстрый распад гликогена и выброс глюкозы в кровь. Наличие ГлюкаГен®1мгГипокита у больных, получающих инсулинотерапию, является обязательным требованием для ликвидации гипогликемии и ее неблагоприятных последствий. Родственники больного с СД1 и его окружение могут самостоятельно ввести больному, находящемуся в коме, данный препарат. Глюкаген®1мг Гипокит используется на протяжении 25 лет в 84 странах мира, включая страны Европейского Союза, США, Японию и Китай. В Республике Казахстан государство на протяжении 15 лет обеспечивало препаратом Глюкаген®1 мг ГипоКит взрослых и детей с СД1. В связи с вышеизложенным и учитывая неблагоприятное влияние гипогликемий на когнитивные и другие функции детей и подростков с СД1, считаю необходимым вернуть этот эффективный, безопасный и востребованный препарат, включенный в клинический протокол «Диагностика и лечение сахарного диабета 1 типа», в клиническую практику для эффективного лечения гипогликемий у данной категории пациентов. Расчет потребности: 2 упаковки Глюкаген®1мг Гипокит на одного ребенка в год.»

Из письма врача эндокринолога высшей категории, кандидата медицинских наук, доцента кафедры эндокринологии КазНМУ Аканова Ж.А. «…выдачу препарата глюкагон надо контролировать. Государство, действительно, не в состоянии (да и не должно в принципе) бесконтрольно закупать дорогостоящий препарат, применение которого означает плохой контроль заболевания. На тот момент ситуация выглядела так: мы закупаем дорогостоящий высокотехнологичный препарат для того, чтобы он был «на всякий случай», «если понадобится», для всех. Моё мнение в тот день (да и сейчас) было следующим: препарат нужен, но определенным категориям: 1. Дети, первые 3 года заболевания; 2. Подростки в пубертатном периоде; 3. Взрослые пациенты с хронической почечной недостаточностью. 4. Беременные с сахарным диабетом (в т.ч. с гестационным диабетом) на время беременности. 5. Препарат должен быть в укладке бригад скорой медицинской помощи; Как видно из вышеперечисленного, препарат должен быть в наличии у тех пациентов, где риск развития гипогликемии наиболее высок. Я согласен с Вами, что препарат необходим, но также разделяю мнение о целесообразности жесткого контроля за его использованием.»

Эти мнения были приведены в качестве аргументации, для возврата препарата Глюкаген Гипокит в список АЛО в рамках ГОБМП в очередном обращении к министру здравоохранения, на портале электронного правительства (https://dialog.egov.kz/questioncontroller/view?id=519637) однако в нарушение пункта 2, статьи 8  Закона Республики Казахстан от 12 января 2007 года N 221. «О порядке рассмотрения обращений физических и юридических лиц» ответа на вопрос, в законные сроки так и не последовало.

Далее, О ситуации с Инсулиновыми помпами.

В середине ноября 2018 года пресс служба распространила в СМИ информацию о предстоящем в 2019 году обеспечении детей с сахарным диабетом инсулиновыми помпами. http://dsm.gov.kz/ru/news/minzdrav-rk-v-2019-godu-pacienty-s-saharnym-diabetom-1-go-tipa-v-vozraste-ot-1-do-18-let-budut

Однако приведенная пресс службой информация не точная, и отражает односторонний, узкий взгляд на ситуацию с обеспечением маленьких пациентов с неизлечимой болезнью. Одной из вопиющих неточностей является количество пациентов, которое были обеспечены инсулиновыми помпами.  А августе 2017 года, когда попытка Минздрава исключить инсулиновые помпы из списка амбулаторного лекарственного обеспечения (АЛО) в рамках Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) привела к массовым возмущениям среди родителей детей с диабетом, Пресс служба заявляла о 1071 пациенте, обеспеченными помпами в период 2012-2016 года (http://dsm.gov.kz/ru/news/v-kazahstane-vse-deti-kotorye-nuzhdayutsya-v-insulinovyh-pompah-obespecheny-v-dostatochnom), однако в текущем году Минздрав заявляет уже 1400 пациентах за тот же период. Разница, казалось бы, незначительная, всего 329 помп, но вот сумма, составляющая разницу по этим помпам уже серьёзнее 329*500 000 = 164 500 000 тенге, это, не считая расходных материалов.

Но и это не самое печальное в истории с инсулиновыми помпами. Самое печальное в других цифрах. По состоянию на 01.01.2018 в нашей стране было зарегистрировано 2965 детей в возрасте от 0 до 17 лет, с установленным диагнозом сахарный диабет 1-го типа, инсулиновыми помпами на этот же период были обеспечены только 1071 ребенок. За 2018 год, после череды скандалов, помпами были обеспечены чуть более 180 детей. 352 инсулиновые помпы, планируемые на 2019 покрывают потребность в большинстве своем, только вновь выявленных в 2018 году пациентов. Таким образом мы имеем дефицит в почти 1400 инсулиновых помп, о которых Минздрав предпочел умолчать. Почти половина детей с сахарным диабетом нашей страны не только не обеспечены инсулиновыми помпами – но и не будут ими обеспечены.

В этой связи родители детей с сахарным диабетом 1-го типа крайне возмущены, победными реляциями, которыми сопровождаются заявления пресс-службы Минздрава.  Мы безусловно рады за тех, кто в будущем году получит наконец инсулиновые помпы, но мы не можем без боли смотреть на то огромное количество наших детей, которые помпы не получит.

О ситуации с тест полосками для глюкометров.

Жизнь человека, живущего с сахарным диабетом напрямую связана с контролем уровня глюкозы крови. Каждый день, 7 дней в неделю, 365 дней в год, без праздников и выходных.  Всю жизнь. Системность контроля уровня глюкозы и качество средств контроля – это основополагающие факторы, позволяющие в значительной степени снизить вероятность тяжелых и страшных осложнений, которым известен сахарный диабет 1-го типа.

Именно четкое понимание данных фактов и является причиной тщательного контроля родителями детей с сахарным диабетом за ситуацией, с АЛО в рамках ГОБМП. И особую озабоченность родителей вызвала замена поставщика тест полос для глюкометров на будущий год. Коротко о ситуации:

12.10.2018 на портале Закупок ЛС и ИМН Единого дистрибьютора ТОО «СК Фармация» был опубликован приказ за №11-2/283 об отмене тендера по лоту № 4441255-ДТ1 «Тест полосы для определения глюкозы в крови» на сумму 1 838 961 576 тенге. Причиной отмены закупа, указанной в приказе стало обращение ТОО «Фармактив». Изучение информации на портале дало нам следующую информацию, ТОО «Фармактив» подало заявку на участие в тендере с такой же ценой которую заявила компания ТОО «Аксель А», известная уже казахстанским пациентам с диабетом глюкометром «ATCare». ТОО «Фармактив» также известно казахстанским пациентам с диабетом как дистрибьютор высококачественных игл INSUPEN для инсулиновых шприц-ручек, поэтому отмена тендера поначалу не вызвала у нас вопросов. Но после появления в СМИ информации о не совсем легитимном сертификате ISO 13485 ТОО «Фармактив» мы решили изучить вопрос тщательнее, и при обращении к сайту НЦЭЛС обнаружили регистрационное удостоверение РК-ИМН-5№017485 на продукцию ТОО «Фармактив» в котором указан срок хранения 6 месяцев. Эта информация очень нас удивила, так как например срок хранения тест полос «AT Care» составляет 24 месяца. В совокупности с информацией о не совсем легитимном сертификате ISO, информация о маленьком сроке годности вызвала волну возмущения в среде пациентов. Обращения к СК Фармации через социальные сети породили еще большее возмущение нелепостью оправдания данной ситуации. В начале с официального аккаунта ТОО «СК-Фармация» пациентам сообщили о том, что поставки буду осуществляться ежемесячно (вопреки существующему плану поставок), затем сообщили что согласно письма производителя, «срок хранения 6 месяцев отсчитывается с момента вскрытия контейнера. При этом срок хранения закрытого контейнера составляет 24 месяца.» Однако в регистрационном удостоверении и в инструкции по применению написано одназначно «СРОК ХРАНЕНИЯ – 6 месяцев». И при этом какое-либо уточнение относительно того открыт контейнер или нет отсутствует. Обещание внести уточнение в РУ ИМН РК-ИМН-5№017485 без изменения собственно технологии производства вызывает у нас серьезное беспокойство. Данная ситуация очень сильно снижает доверие пациентов к продукции от качества которой зависит жизнь их самих и их детей. Поэтому мы очень хотим понять, почему продукция, уступающая по одному из основных критериев такой же продукции, также казахстанского производителя, по той же цене выигрывает в тендере?

И наконец, о ситуации по снабжению иглами для шприц-ручек.

Еще одним острым вопросом, в частности в г. Алматы о котором я знаю не понаслышке и сталкиваюсь с ним ежедневно, является вопрос обеспечения иглами для шприц-ручек.

Для справки: пациент, находящийся на интенсивной инсулинотерапии, а это все дети с 1-м типом сахарного диабета, не использующие инсулиновую помпу, вынуждены делать себе от 5 до 8 инъекций инсулина в сутки. Для этих целей используются специальный инсулиновые шприц-ручки — полуавтоматические шприцы в которых четко выверены дозировки (до 0,5 ед.). Шприц ручка условно состоит из дозирующего механизма, картриджа с инсулином и иглой. Единственно правильная техника инъекций инсулина предполагает его введение строго в слой подкожно-жировой клетчатки при перпендикулярном положении иглы. При увеличении глубины инъекции препарат может попасть в мышцу. Чем это грозит? Моментальным всасыванием инсулина и, как результат, — гипогликемией, то есть резким снижением содержания глюкозы в крови. Которую как понятно выше, купировать в нашей стране нечем. Глубина инъекции определяется длинной иглы шприц ручки, различают три основным типа игл: короткие иглы — 4-5 мм, иглы средней длины — 6-8 мм, длинные иглы — более 8 мм. Для детей и подростков рекомендуемыми являются иглы длинной 4-6 мм. Медицинских оснований для применения игл длиннее 6 мм. у детей и подростков не существует. Теперь о наболевшем. Все производители инсулинов, как один в своих инструкциях пишут о том, что иглы для шприц-ручек одноразовые и для каждой инъекции необходимо использовать новую иглу. Многоразовое использование иглы может привести к многочисленным негативным последствиям таким как несоответствие объективного количества вводимого инсулина отображаемому на счетчике шприц ручки, развитие различных липодистрофий и многим другим последствиям. Однако на протяжении нескольких лет маленькие пациенты с сахарным диабетом 1-го типа в г. Алматы, получают всего по 1 (одной) упаковке иголок к шприц-ручкам в год. В одной упаковке 100 шт. игл. При реальной минимальной потребности 5*365=1825 шт. Но как я уже много раз писал, математика и логика не самые сильные стороны нашего Минздрава.